| Vorname
* |
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| Name * |
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| Anschrift / Hausnummer |
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| Postleitzahl */
Ort |
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| Geburtsdatum * |
[Format TT.MM.JJJJ]
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| | |
| Meine E-Mail-Adresse lautet
* |
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| Telefon - Vorwahl /
Rufnummer |
|
| Telefax - Vorwahl /
Rufnummer |
|
| | |
| Telefonisch bin ich
am besten |
zu erreichen |
| | |
| | |
Ihre Angaben
zum
Fahrzeug | |
| | Um zutreffende
Ergebnisse zu erhalten,
bitte JEDE Frage sorgfältig beantworten. |
| | |
Fahrzeughersteller
|
|
Fahrzeugtyp
|
|
| | |
Herstellerschlüsselnummer
[HSN]
|
Kfz-Schein:
Siehe Ziffer "zu 2:"]
[Zulassungsbescheinigung:
Siehe Ziffer (2.1)]
|
Typschlüsselnummer
[TSN]
|
Kfz-Schein:
Siehe Ziffer "zu 3:"]
[Zulassungsbescheinigung:
Siehe Ziffer (2.2)]
|
| Wegfahrsperre
vorhanden |
Ja
Nein |
| Erstzulassung
|
[Format TT.MM.JJJJ] |
| Fahrzeugerwerb/-kauf |
[Format TT.MM.JJJJ] |
| Fahrzeug
wurde geleast |
Ja
Nein |
| Fahrzeug
wurde finanziert |
Ja
Nein |
| Erstbesitzer(in) |
Ja
Nein |
| | |
Amtliches
Kennzeichen
|
-
[z. B. "B - XY 1234"] |
| Saisonkennzeichen |
Ja, Saison von
-
Nein |
| Zulassungsort |
|
| Neuwert
des KFZ |
EUR |
| Derzeitiger
Wert des KFZ |
EUR |
| | |
| | |
Ihre Angaben
zum
Versicherungsumfang | |
| | |
| Anzahl
der schadenfreien Jahre | In Haftpflicht: SF
in 2012 |
| Anzahl
der schadenfreien Jahre | In Vollkasko: SF
in 2012
Keine |
| | |
| Vollkaskoschutz
gewünscht |
Ja
Nein
|
| Teilkaskoschutz
gewünscht |
Ja
Nein
|
| | |
| Vorhandene
Sonderausstattung |
HiFi-Anlage [Radio, CD-Wechsler
...]
Soundsystem
Satellitennavigationssystem [GPS]
Festeingebautes Mobiltelefon
Freisprecheinrichtung
Sonstige Sonderausstattung:
|
| | |
| Neuwert
der Sonderausstattung | Insgesamt
EUR |
| Mitversichern
der Ausstattung |
Ja
Nein |
| | |
| Regulierte
/ offene Schäden | In Haftpflicht:
Stück in den letzen 3 Jahren
Keine |
| Regulierte
/ offene Schäden | In Vollkasko:
Stück in den letzen 3 Jahren
Keine |
| Regulierte
/ offene Schäden | In Teilkasko:
Stück in den letzen 3 Jahren
Keine |
| | |
| | |
Ihre Angaben
zur
Tarifberechnung | |
| | HINWEIS:
VN = Versicherungsnehmer, die-
jenige Person, die den KFZ-Vertrag schließt |
| | |
| Versicherungsbeginn |
[Format TT.MM.JJJJ] |
| | |
| VN (=
Vertragspartner) ist |
|
| Tarifgruppe |
|
| | |
| Beruf
des VN |
VN ist juristische Person
|
| Ausgeübte
Tätigkeit des VN |
VN ist juristische Person
|
| | |
| Arbeitsverhältnis |
|
| Arbeitsweise |
|
| VN ist |
|
| Halter
des KFZ ist |
|
| Fahrzeugnutzer |
|
| Fahrzeugnutzung |
|
| Abstellplatz |
|
| Abstellplatz
ist |
abgeschlossen
öffentlich zugänglich
überdacht |
| | |
| Jahresfahrleistung |
Km |
| Derzeitiger
Tachostand |
Km |
| | |
| Führerscheindauer
des VN |
Jahre
VN ist juristische Person |
| Geschlecht
/ Familienstand des VN |
|
| Führerscheinherkunft |
|
| Jüngster
Fahrer des KFZ |
Jahre |
| Jüngste
Fahrerin des KFZ |
Jahre |
Fahrer
< 3 Jahre Fahrerlaubnis
|
Ja
Nein |
| | |
| VN [wenn
nicht juristische Person] | absolvierte
anerkanntes Sicherheitstraining
Ja
Nein
hat Fahrerlaubnis für PKW seit min. 10 Jahren
Ja
Nein
ist wohnhaft in BRD seit min. 10 Jahren
Ja
Nein |
| | |
| Beitragszahlungsweise |
|
| | |
| Gewünschte
Auswertungsart |
preisorientiert
leistungsorientiert
auch Direktversicherer
keine Direktversicherer
|
| | |
| Ergänzende Angaben |
|
| | |
So bin ich auf besecured
auf-
merksam geworden |
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| |
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